儿童和青少年双相障碍诊疗进展
摘 要：
双相障碍（Bipolar disorder, BD）是儿童和青少年期常见的精神障碍，症状表现丰富，共病情况普遍，功能损害严重，并有较高的自杀风险。与成人BD相比，青少年BD临床表现为变化更多，更不典，常型表现为亚综合征症状，特别是混合状态。DSM-5在BD的诊断上做了较大改变，对于青少年和儿童既往大量诊断的BD-NOS及混合发作，在DSM-5标准下均诊断为“其他特定的双相相关障碍”，鼓励更多的研究进行进一步的区分。儿童BD的药物包括躁狂发作，抑郁发作，维持期，共病的。二代抗精神病药和传统情感稳定剂对急性躁狂和混合发作的有效率得到大量研究证据的支持，而抗抑郁、联合和持续在临床上很普遍，但是循证医学证据有限。家庭环境是影响BD发展的重要社会心理因素。BD患者有明显的认知缺陷和情绪上的困扰，其间有着重要的连接。应用于BD的常用心理方法有：认知行为、人际社交节奏、情绪管理等。
关键词：青少年；儿童；双相障碍；诊断；药物；心理
双相障碍（Bipolar disorder, BD）是一种严重的周期性疾病，症状表现丰富，共病情况普遍，功能损害明显，并有较高的自杀风险。儿童和青少年发生BD往往比成人症状更重且预后更差。虽然儿童躁狂的病例近百年前就有描述，但只在近15到20年才对这一问题有了比较严谨的研究。近期，对比来自世界卫生组织的各国的数据，BD已成为第四大导致15到19岁青少年残疾的原因，占此阶段残疾总数的5%。虽然学术界对于过去几十年里临床上儿童BD的诊断的大幅升高是否基于对此病的识别率上升还有争议，也有解释为诊断标准过宽或与为了获得更多的医疗保险支付有关。流行病学的数据则提示该病的发生率确实在增加。虽然儿童心情稳定剂的处方量大幅增加，但是大多数BD的青少年还是未获得。同样，虽然有过度诊断的争议，被诊断为BD的青少年人数仍大大少于基于人口和发生率计算所得的预计值。
1、儿童和青少年双相障碍的临床特点和诊断
虽然学术界对于儿童和青少年BD的精神现象学仍有争议，DSM-IV诊断标准的已被大量证据支持。近研究发现青少年BD的病程和结局证实儿童BD与成人的一样是持续性病程，90%经历了病理性的欣快，绝大多数经历痊愈和复发，相反一极的抑郁也很普遍。与成人BD相比，青少年BD临床表现为变化更多，更不典型，常表现为亚综合征症状，特别是混合状态。
Stephen JH等调查了88例8-18岁澳大利亚儿童和青少年BD（平均年龄14.8+2.5岁，女性63例）的人口学资料，症状学，社会功能和诊断信息。依据DSM-IV-TR诊断BD-I 24例、BD-II 13例、BD-NOS 51例，发现BD-I既往发作率较高，精神药物使用率高（相对于BD-II），住院率高（相比BD-NOS），住院病人数多（相比BD-II）。BD-II有较低的终身抑郁症和焦虑障碍患病率，更频繁的轻躁狂发作，病程较短，既往发作少。BD-NOS发病年龄更轻，慢性病程，更多表现为烦躁和混合发作。青少儿童BD中，自伤（69.3%）、自杀意念（73.9%）、自杀未遂（36.4%）和精神病性症状（36.4%）的发生率都很高，其中55.7%患儿入住精神科。提示BD各亚型均具有较高临床风险。与既往研究结果一致，BD-I、BD-II的患者于这些亚型的经典描述一致。BD-NOS患者更年轻，躁狂发作较少，但可转变为BD-I，提示儿童和青少年BD-NOS可能是BD-I或BD-II的早期和未分化阶段，需要早期干预。
相比DSM-IV，2013年推出的DSM-5在BD的诊断上以下方面做出了改变：BD与抑郁障碍分列章节；取消了BD-NOS的诊断；取消了混合发作的诊断；躁狂/轻躁狂标准中增加了精力和持续状态的描述；增加了新的分类和特征描述（“其他特定的双相相关障碍”、“破坏性情绪失调障碍”、“焦虑痛苦”、“混合特征”、“围产期发病”）；增加了抗抑郁所致BD躁狂/轻躁狂发作；取消“居丧反应”；BD-I与BD-II间的区分不明确；“其他特定的BD和相关障碍”与重度抑郁症的区分不充分；考虑了边缘型人格障碍的分化、经前情绪障碍、社会精神病学等内容。对于青少年和儿童既往大量诊断的BD-NOS及混合发作，在DSM-5标准下均诊断为“其他特定的双相相关障碍”，鼓励更多的研究进行进一步的区分。
2、 儿童和青少年双相障碍的药物
2.1 急性躁狂发作和混合发作
2.1.1 锂盐
锂盐是FDA批准的个用于12岁及以上儿童的躁狂发作，这一决定很大程度归功于其在成人的长期使用经验。锂盐儿童躁狂的开放研究结果提示，4-6周后躁狂和抑郁症状都有改善，有效率在38-55%。这些研究允许联合，包括抗精神病药，影响了对锂盐单独效果的判定。一项开放研究中，躁狂发作和混合发作的儿童随机接受锂盐、丙戊酸盐（DVPX）或卡马西平6周，结果提示丙戊酸盐更有效，有效率53%，锂盐和卡马西平为38%。所有药物都表现出较多副反应，统计学差异不显著。没有安慰剂组限制了该研究结果的效力。开放的多点协作的锂盐（N=61）的原始数据提示有效率为58%。一项随机双盲安慰剂对照研究提升了锂盐在急性躁狂发作的有效性。在对153例躁狂和混合发作的儿童BD的8周中，锂盐有效率41%对比安慰剂30%差异无统计学意义，而丙戊酸盐有效率56%比安慰剂组差异有统计学意义。一项锂盐青少年BD共病物质使用障碍和低龄儿童躁狂发作的多点研究结果后文中会描述。一项随机双盲安慰剂对照研究报道，锂盐4周后，40例12至18岁诊断为1型BD躁狂期使用锂盐单一有效Yong躁狂量表减分33%。两周随机接受安慰剂或继续使用锂盐，两组恶化率没有差异。此研究的限制为样本量较小，痊愈前就快速停止了用药。
2.1.2抗癫痫药
丙戊酸盐：几项小样本开放试验报道，使用丙戊酸盐儿童躁狂有效率在53%至75%。一项大样本（N=150）企业赞助的多中心研究报道，丙戊酸盐10至17岁儿童4周有效率为24%，安慰剂组为23%。也有比较丙戊酸盐和第二代抗精神病药物疗效的研究。
拉莫三嗪：没有拉莫三嗪儿童BD躁狂的双盲安慰剂研究。一项开放的拉莫三嗪39例儿童（6-17岁）BD躁狂症状12周的前瞻性研究，躁狂症状显著减轻，有效率54%（减分>50%）。15例发生皮疹，6例因此停用拉莫三嗪，结束后均消失。无一例发生Stevens-Johnson综合征。
卡马西平：关于卡马西平的研究较少。一项对比研究中，卡马西平的有效率与锂盐类似。一项8周的开放的前瞻性单独使用卡马西平27例6-12岁儿童躁狂、轻躁狂或混合发作，52%患儿躁狂症状减分在30%以上，34%达到缓解（YMRS评分<12）。
奥卡西平：奥卡西平，结构与卡马西平相似，副作用更少，药物活性更强，在成人躁狂中体现出较好疗效。除去青少年的病例报道外，奥卡西平在大规模双盲安慰剂对照试验中（116例被试）并未表现出与安慰剂的显著差异。将儿童（7-12岁）与青少年（13-18岁）分开统计，儿童在奥卡西平组表现出41%的有效率，YMRS减分50%以上，安慰剂组为17%。青少年中奥卡西平组和安慰剂组分别为43%和40%。然而总体差异不显著，该研究检测出对低龄样本的有效率差异的效力可能不足。
托吡酯：一项联合托吡酯儿童BD躁狂的回顾性研究减轻了症状的严重程度。一项企业赞助的使用托吡酯儿童躁狂4周的双盲安慰剂对照研究被提前终止，原因是计划招募230名被试的托吡酯成人躁狂的试验在完成了56例结果为阴性。虽然托吡酯组平均躁狂症状减分为对照组2倍，但是差异无统计学意义。托吡酯组早期表现出显著的改善提示可能起效更快。
2.1.3 第二代抗精神病药物
利培酮：大量开放实验和病例回顾研究提供了坚实证据。一项为期3周对169例10到17岁儿童的研究证实了利培酮躁狂的有效性，被试被随机分到利培酮高剂量（3-6mg），低剂量（0.5-2.5mg）和安慰剂组，利培酮的两组周内即观测到显著的临床改善。高剂量组有效率（63%），低剂量组有效率（59%）均显著高于对照组（26%）。不良反应的发生率表现出与剂量正相关。
奥氮平：大量开放实验和病例回顾研究提供了坚实证据。一项为期3周的奥氮平急性躁狂的双多中心盲安慰剂对照研究，入组161名13岁至17岁青少年，奥氮平在周内即优于安慰剂组，奥氮平组3周时有效率明显更优（48.6%对22.2%），缓解率（35.2%对11.1%）。
喹硫平：病例回顾研究证提示喹硫平单药儿童BD安全且有效。一项喹硫平单药儿童急性躁狂的双盲安慰剂对照研究报道（未发表，会议交流），284例10到17岁被试被随机分到固定剂量喹硫平400mg/d组，600mg/d组和安慰剂组，持续3周。喹硫平400mg/d组，600mg/d组和安慰剂组的有效率为64%，58%和37%。
阿立哌唑：病例回顾和开放研究提供了阿立哌唑儿童急性BD躁狂的初步证据。一项阿立哌唑单药的大样本（N=413）随机双盲安慰剂对照研究中，被试被随机分到安慰剂组和阿立哌唑靶剂量10mg/d或30mg/d。在1周和终点时不同剂量阿立哌唑组都优于安慰剂，阿立哌唑10mg/d组，30mg/d组和安慰剂组的有效率为44.8%，63.6%和26.1%。另一项阿立哌唑BD共病ADHD青少年躁狂或混合发作的随机双盲安慰剂对照研究中，小于50kg体重患者起始剂量2mg/d，其余起始剂量5mg/d，根据需要和耐受性每组加量5mg，靶剂量20mg/d，共6周。YMRS量表分值较基线显著下降，阿立哌唑组有效率显著优于安慰剂（88.9%对52%），缓解率（72%对32%）。但ADHD和抑郁症状未有明显减轻。
齐拉西酮：齐拉西酮儿童BD有效性和安全性的数据有限。一项齐拉西酮单药21例6-17岁儿童BD躁狂症状8周的开放研究报告有效率为33%。在一项齐拉西酮儿童躁狂4周的双盲安慰剂对照研究（N=237）中，齐拉西酮1-2周的起始剂量为45kg及以上者80-160mg/d，45kg以下者60-80mg/d，然后弹性加量，靶剂量为120-160mg/ d。齐拉西酮对45kg及以上者有效，周即表现出与安慰剂组的差异。45kg以下组人数较少，且剂量较低。齐拉西酮总体有效率（62%）显著高于安慰剂（35%）。只有少数的轻度QTc延长，没有显著的体重增加及代谢改变。
2.1.4 二代抗精神病药物与情感稳定剂有效性比较
总体来说，目前数据提示二代抗精神病药物儿童BD急性躁狂优于经典情感稳定剂，包括锂盐。是否这些发现经得起时间的检验尚不清楚。需要注意的是，急性躁狂是一种短暂的干预。而BD抑郁或长期维持，需要更多考虑药物的可耐受性和副作用情况。
2.1.5 联合
一项DVPX联合喹硫平对比DVPX联合安慰剂的研究中，入组12至18岁病例30组6周。两组YMRS得分均显著减低，DVPX联合喹硫平组（87%）显著高于DVPX联合安慰剂组（53%）。是的副作用，在DVPX联合喹硫平组中更为常见。尽管受试者在DVPX联合喹硫平组获得比DVPX联合安慰剂组更重（分别为4.2+3.2kg和 2.5+2.1kg），但差异无统计学意义。
在为期一年的开放试验中，21名对锂盐单药8周未能成功的躁狂或混合发作儿童，调整为联合利培酮，联合的有效率为85.7%。利培酮联合锂盐或DVXP的开放研究中，入组37例5至18岁急性躁狂或混合发作儿童6个月，不同策略组的躁狂症状均显著改善，可耐受性良好。
奥氮平联合托吡酯或单药儿童BD躁狂或混合发作8周的研究发现，联合组体重增加显著较少，但躁狂症状减轻差异不显著。
锂盐联合DVPX3个月内发生的儿童BD躁狂或轻躁狂发作的开放研究中（N=90,跟踪20周），81%的被试基线为躁狂或混合发作。允许使用抗抑郁药、抗精神病药和兴奋剂。8周和终点（平均11.3周）躁狂和抑郁症状显著减轻。38例被试在联合8周后换用单药，90%保持病情稳定。
2.2 双相抑郁
与成年人相似，抑郁是青少年BD症状负担的主要来源，抑郁症状占据接近40%的时间（约有一半处于纯抑郁状态，一半处于混合状态）。种抑郁发作是BD常见（频繁，持续时间长）的表现形式。对青少年BD的前瞻性研究发现，重性抑郁发作是治愈后常见的复发形式，占59.5%（轻躁狂20.9%，躁狂14.8%，混合发作4.8%）。尽管如此，青少年BD的抑郁常无法确诊。
缺乏控制条件较好的青少年BD抑郁的药物研究以及关于自杀和加剧或诱发躁狂的风险的争论，使得抗抑郁药的使用处于两难境地。
2.2.1锂盐
一项锂盐青少年儿童BDI型抑郁的前瞻性开放研究，入组22例12到18岁住院患者单药6周，儿童抑郁量表修订版 （CDRS-R）得分从64+12.1下降到38.5+ 17.6 （降幅39.8%）。第6周和终点有效（CDRS-R评分从基线到终点减少50%）率和缓解（同时达到CDRS-R评分<28和CGI改善得分为1或2）率分别为48%和30%。锂盐滴定至血药浓度1mEq/L到1.2 mEq/L，耐受性良好。
2.2.2 拉莫三嗪
数项研究报道联用拉莫三嗪BD抑郁6个月以上有效。一项拉莫三嗪12至17岁儿童BDI型, II型, 未分化型抑郁8周的开放研究中，20例使用拉莫三嗪单药或联合的门诊青少年报告抑郁症状缓解。CDRS-R得分从58+12.7下降到28+ 11.6 （降幅57.1%）。第8周终点有效（CGI改善得分为1或2）率和缓解（达到CDRS-R评分
2.2.3 喹硫平
一项不同剂量喹硫平（300-600mg，终剂量403+133mg）青少年BD抑郁的随机对照研究，入组32例12至18岁青少年8周，使用CDRS-R评定，喹硫平组有效率71%，对比安慰剂67%无显著差异。
2.2.4抗抑郁药
一项对12个抗抑郁药成人BD抑郁的随机双盲安慰剂研究的荟萃分析报道，抗抑郁药比安慰剂有效，并没有引起更多的转换到躁狂发作。然而，近的一项荟萃分析的结论是，抗抑郁药与安慰剂相比没有统计学上的优越性，也没有增加躁狂发作的风险。
儿童BD抑郁的数据有限。一项回顾性研究报道抗抑郁药改善儿童BD抑郁症状，但此后发生躁狂的比率增加到3倍。但该研究中不是所有儿童都使用了情感稳定剂。与成人指南类似，儿童和青少年BD指南近开始鼓励在使用情感稳定剂基础上使用抗抑郁药物，建议使用选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）或安非他酮后。抗抑郁药（和兴奋剂）诱发躁狂的证据有限。虽然没有明确的证据SSRIs（和兴奋剂）加速或加重BD的自然过程，但使用这些药物对年轻人进行仍需谨慎。发生BD的高风险包括（例如，既往有急性躁狂或轻躁狂发作，精神病史，家族BD史）。
2.3 维持期
对比躁狂或混合发作，对儿童BD维持期的研究较少，超过12个月的更少。
2.3.1 情感稳定剂
一项使用锂盐2周后停药的随机对照试验中，入组37例跟踪18个月，急性躁狂发作治愈后出院，停药组复发人数（13例）是继续使用锂盐组的3倍。锂盐、DVPX及两者联合儿童BD-I和BD-II的研究中，跟踪76周，联合组平均缓解时间与单药差异不显著。
一项躁狂或混合发作后跟踪8年的自然观察的前瞻性研究中，控制了人口学变量后，DVPX相比其他药物早数周达到治愈。
拉莫三嗪使得维持期儿童BD获益的证据目前还不充分。
2.3.2 二代抗精神病药
一项入组21例青少年儿童BD的小样本研究中（67% 为BD未分化型），保留18人跟踪48周。被试在达到稳定连续4周后入组，继续使用奎硫平。13名被试（72%）在喹硫平单药中成功地保持缓解，其余5例需要针对抑郁和/或焦虑症状的联合其他药物。
一项阿立哌唑4到9岁双相谱系障碍儿童(BDI型, II型, 未分化型和环性心境障碍)，从阶段对开放试验（N=96）中阿立哌唑有效者入组60例，72周，阿立哌唑组50%的被试对照组和90%的被试在前4周内停止。维持者持续时间相差很大，阿立哌唑平均25.9周，而安慰剂组平均只有3周。
总之，二代抗精神病药对儿童BD维持期的有效性和可耐受性研究不足，难以定论。
2.4 共病ADHD
ADHD是儿童BD常见的共病。共病ADHD的儿童BD急性躁狂有效率降低。对于BD和ADHD共病使用兴奋剂的风险也存在争议。近期有研究报道，2.5%到10%的患者用兴奋剂或托莫西汀联合情感稳定剂期间出现躁狂、轻躁狂发作或自杀行为，停用兴奋剂后改善。美国青少年儿童精神指南建议在使用情感稳定剂控制BD症状基础上，谨慎使用兴奋剂作为一线药物ADHD。
2.5 新疗法和个体化
我们对双相情感障碍的病理生理学的理解有所提升这是在预期中的事，如此会使诊断更加准确，方法会更加改善。如果我们要朝着的精神病学前进，传统的随机安慰对照试验范式需要受到挑战。这一进展需要提高我们通过分子精神病理学和特定生物标记来定义情况的能力；目前，大多数可获得的生物标记是近似于系统性应激或慢性脑损伤的相关物。使用DSM-5中没有出现的其他指征（如主要极性或早发性）对患者进行分类，也可能有助于设计量身定制的方案。在未来的几十年里，人们将更多地关注双相情感障碍的并发症，包括共病（糖尿病、骨质疏松症、代谢综合征和高血压）、自杀和认知损伤。基于化学、物理和心理模式的新疗法可能被设计用来处理特定的疾病。“大”和“厚”的数据对于这一努力同样重要。
大型观察性研究和大量、高质量的病人注册中心可能对于增加从对照研究手收集而来的数据的外部效度来说特别重要，因为指南是在一群人中进行的试验，而这群人占真正患有双相情感障碍的实际人口数不到5%（如无并发症患者，那些无自杀风险的人，那些使用避孕措施的人，以及那些愿意参与试验的人，等等）。基于传统目标，目前使用的半数是已有的方法，这些疗法如多巴胺和5-HT受体对抗剂或单胺转运抑制剂等。长效制剂目前在双相I型障碍躁狂相中未得到充分使用。然而，一些创新的方法在被继续研究，例如通过谷氨酸通路起作用的药物，诸如氯胺酮、艾氯胺酮和rapastinel，在后期的临床试验中双相的抑郁情绪。这些药物可能会迅速缓解双相抑郁情绪和自杀倾向，终可能改变我们双相抑郁的方法，尽管有依赖性的风险和其他不利影响，并且长期有效性仍有待证实。，新的大脑刺激技术也在研究中，它可以改善疑难病例。
，双相情感障碍的预防将为重要，初级预防包括培养有利躯体和情感健康的习惯，增加认知储备，进行压力管理和制定控制物质使用的政策法规。与此同时，增加对健康个体情绪规律，成熟和大脑功能调节机制的理解，将有助于确定特定的神经回路和途径，为新的方法提供线索。
2.6 小结
针对青少年躁狂发作的已经有了大量严格的证据，二代抗精神病药和传统情感稳定剂对急性躁狂和混合发作的有效率与成人相似。通过比较二代抗精神病药和传统情感稳定剂头对头的试验结果及安慰剂对照试验中两类药物的缓解率，传统的情绪稳定剂锂和DVPX对青少年可能不如抗精神病药物那么有效。青少年似乎对二代抗精神病药物较为敏感，但其代谢方面的副反应更为突出。维持期的需要考虑长期的代谢副反应，在这一点上，传统情感稳定剂优于二代抗精神病药。联合和持续在临床上很普遍，但是证据有限。
扩大双相抑郁的证据到青年人至关重要。抗精神病药物、拉莫三嗪、锂盐和SSRI类药物青少年双相抑郁的疗效也缺乏足够的随机对照研究的数据。在使用抗躁狂稳定情绪的基础上，用神经兴奋剂共病注意缺陷与多动障碍是安全和有效的。
因为任何药物都不可能对所有BD的年轻人有效，提供个性化的是必要的。策略可参考家族史。临床症状群对药物的选择也能提供信息。但此类研究较少。与儿童BD进展相关的临床生物标记物还有待确定。
3 、儿童和青少年双相障碍的相关社会心理因素及心理
3.1 儿童和青少年双相障碍的相关社会心理因素
越来越多的研究关注BD的家庭环境风险因素，在理解家庭因素的如何发挥导致精神疾病的作用中。Edmir GN等对患有BD的儿童和青少年生活的家庭环境的研究发现，BD家庭呈现出较低的积极情感表达和较高的消极情感表达，更少的凝聚力，组织性，更大的冲突和控制度；与对照家庭相比，BD家庭是完整家庭的比例更低，父母亲的紧张程度更高。子女对母亲的情感表达是能区分BD家庭和对照家庭的家庭特征，消极的情绪表达能区分患有BD儿童的家庭。
BD不仅有着明显的遗传倾向，与此同时，家庭环境可以作为一个重要的因素影响子女BD的发生。被诊断为BD的孩子，通过受损的家庭功能（沟通和问题解决），在父母情绪障碍与孩子BD风险之间有着间接相关。Phoebe Lau等新近报道，通过分析BD患者的子女的报告数据发现来自父母较少的温暖和连接与内化和外化问题有关，这是一种发生BD的独立的风险因素，在这样的家庭中良好的亲子关系是一种有效的预防措施。
BD患者有明显的认知缺陷，这种缺陷甚至也可以在病人的非直系亲属中观察得到。虽然认知缺陷有各种不同的水平，这些缺陷都会对社会更能带来直接的影响。对儿童BD认知缺陷的前瞻性研究表明执行功能和视觉空间能力比IQ更加能够有力的预测BD的发病。同时BD患者存在情绪上的困扰、情绪管理、情绪性冲动。消极情绪、管理消极情绪时的适应性不良策略以及对于积极情绪的抑制都与低功能性相关。BD情绪相关冲动与较差的功能水平、较强的攻击性、较高的自杀倾向相关。虽然情绪和认知属于不同的研究领域，对于BD的研究表明认知缺陷和情绪困扰之间有着重要的连接。大量的神经和行为研究表明情绪管理的有效性强烈的依赖执行功能，尤其是抑制，同时强烈情绪的出现也会导致执行功能的延迟。BD患者在执行任务时面对情绪性刺激相比较其它类型刺激时更容易出现困难。
3.2 儿童和青少年双相障碍的心理
BD的推荐包括了心理的成分-药物和心理社会干预。心理能够提高药物的依从性，提高认知和情绪功能，改善社会功能和生活质量，对于青少年儿童有更重要的意义。多项研究已经表明，以家庭作为基础的和干预目标对于有BD高风险的儿童和青少年具有预防效果。目前应用于BD的常用心理方法有：认知行为、人际社交节奏、情绪管理等。
其中人际社交节奏（IPSRT）是一种针对BD患者的，以临床证据为基础的心理方法。大型随机对照实验已经证实了它作为药物辅助疗法在双相I型和双相II型的有效性。小样本研究也证明了它在青少年双相情感障碍、单一双相II型障碍的有效性。IPSRT由匹兹堡大学的艾伦•弗兰克医生设计开发，共包含社交节奏，人际心理以及心理教育三部分内容。通过接受人际社交节奏的培训课程（历时20周到若干年不等），患者可以逐步学习到如何制定和完善日常计划，如何处理人际关系，以及更多的了解疾病本身。人际与社交节奏的宗旨是：通过教育提高患者的服药依从性，降低不良生活事件的影响和处理问题人际关系的方法，减少情绪发作的次数，防患于未然。
IPSRT通过社交节奏五项（SRM-5）对患者社交节奏的调节能力做出评定。社交节奏五项要求患者记录五个日常活动的时间，包括：1、起床，2、次与他人接触 3、开始工作、学习、或履行其他日常职责如看孩子和做家务。4、吃晚饭，5、上床睡觉等五个方面，并为他们每天的心情和精力打分，帮助患者了解节奏的变化与情绪/精力之间的关系。在训练课程中，师将帮助患者以评分结果为依据，建立更为规律的生活方式。师还通过帮助患者改善与当前情绪发作有关的问题人际关系或者问题生活环境，达到减轻症状的目的。情绪的改善可以改变原有的人际关系的互动功能，进而缓解情绪症状。师通常针对人际问题的一个方面，运用角色互换，角色讨论，哀悼缺失的人际关系和健康自我等方式达到目的。在人际社交节奏的课程中，师可以根据患者的需要在人际关系、心理健康教育，传授社会节奏技巧之间无缝切换。
参考文献（略）
